看護師にとってモニター心電図の知識については、どの病棟でも必要になってくる知識です。

そこで、このページでは、モニター心電図を正確に読めるようになるために知っておきたいポイントを紹介していきます。正常なモニター心電図の波形を理解して、異常な波形を認識できるようになりましょう。

モニター心電図とは

病棟で心臓の動きを観察するための方法としては、12誘導心電図とモニター心電図がまず挙げられます。同じ心臓の動きを観察するものですが、その観察する目的はそれぞれ異なります。

モニター心電図の目的

モニター心電図の目的は、命の危機に繋がる危険な不整脈を素早く発見し対応するため、また突然発生する心停止が起こった場合すぐに対応するため、必要に応じて装着したり、24時継続して使用されます。

病棟や患者の状態によっては、終末期のモニタリングのために使用されることもあります。

正常な波形と異常な波形

心臓のいわゆるP波が出た後にQRS波が出る洞調律以外の徐脈や頻脈、あるいは何らかの心臓におけるリズムの異常がみられるものものを不整脈といいます。

不整脈はただちに対処しないと致命的状態をもたらすものや、致命的な不整脈に移行しやすい危険なもの、あるいは緊急性がなく経過観察でも大丈夫なものなど、臨床的な意味合いで分類することができます。また、洞房結節や心房、心室など異常の発生する場所や、頻脈性や徐脈性などによる分類、刺激生成異常や伝導障害などの発生する原因によっても分類されます。

その一つ一つを理解することは確かに必要になりますが、まず第一に覚えるべきことは正常な波形は何かということです。正常が何かを自分の言葉で他者に伝えることができなければ、何が異常なのかは曖昧なままです。正常な波形を洞調律と呼びますが、まずはそこから始めましょう。

洞調律を満たす条件

以下の条件を満たす場合、洞調律といいます。

• 心拍のリズムが不整ではなく、心拍数が60～100回/分みられる
• P波がきちんと見られる
• PQ(PR)間隔が正常にみられる
• QRS波が形、幅ともに正しくみられる
• 全体のリズムを乱す異常波形がみられない

モニター心電図で観察するのは心臓の動き

モニター心電図の使用する目的はわかりましたね。では、モニター心電図を使用する際に欠かせない知識は、何と言っても心臓です。

心臓の位置について

まず心臓は体の胸部に存在し、左右の肺の中間にあり、胸骨と脊椎に挟まれるように位置しています。大きさは、人の手の握りこぶしくらいとされ、重さは体重の1/200程度と言われています。

胸の真ん中に位置しているとイメージする人がいるかもしれませんが、実はそうではないのです。

余談ですが、心尖部が第5肋間、鎖骨中線上付近にあること、そして心尖部と心基部を結ぶ線が水平面に対して50～60度傾いているということも意外と知られていないかもしれません。

体循環について

全身に酸素と栄養を供給する循環系です。大循環とも呼ばれており、血液が左心室を出てから右心房に戻ってくるまでの一周に要する時間は約50～60秒と言われています。

1回の拍出量はおよそ80mlで、体重65kgの人の場合、約4500mlの血液が循環しています。

肺循環について

右心室から送り出された血液は、左右の肺動脈に分かれて左肺と右肺に入り、肺胞でガス交換が行われます。ガス交換によって、血液中の二酸化炭素が放出され、新たに酸素が供給されます。

供給された酸素が血球中のヘモグロビンと結びついて左心房に戻ってくる循環を肺循環と呼びます。肺循環に要する時間は大変短く、およそ3~4秒ほどです。

ちなみに、左心房に戻ってきた血液は左心室から全身に送り出され、身体の隅々に運ばれます。そして行きついた先で酸素を供給し、二酸化炭素を受け取り、また心臓に戻ってきます。

刺激伝導系について

心臓は収縮と拡張を繰り返して動いていますが、不規則に繰り返しているわけではないです。

ペースメーカー細胞と呼ばれる洞結節からの命令によって収縮を開始します。 洞結節からの命令は、左右の心房を伝わった後に房室結節に伝わります。

ここで一瞬命令が遅れてヒス束に命令が伝わった後、左脚・右脚に伝わり、プルキンエ繊維を通って左右の心室の収縮が開始します。これを順番に書くと、【洞結節⇒左右の心房⇒房室結節⇒ヒス束⇒左脚・右脚⇒プルキンエ線維⇒左右の心室】となります。

洞房結節からの命令は適当に伝わっているのではなく、きちんとした経路を伝わっています。その伝導路を刺激伝導系と呼びます。そして、その刺激伝導系の命令を簡易的で視覚的に表したものがモニター心電図となります。

モニター心電図を読む上で必要になる知識

モニター心電図を見ると、小さな波や大きな波が見えると思います。それぞれをP波、QRS波、T波と呼びますが、一つ一つ意味合いがあります。それを理解することで、心臓の動きもイメージすることができると思います。

また、「心臓で何が起こっているか」をイメージできれば「どのような心電図の波形になるか」ということも推測できるようになると思います。

そして、モニター心電図で見られる波形の大きさは、電極の位置、瘦せ型や肥満体型、またはそのときの体位など、さまざまな観察環境によって変化しますが、P波が出た後にQRS波が出てくる時間などの時間間隔は観察環境にほぼ左右されることはありません。

P波とは

洞房結節から発生した命令が心房内を伝わって、左右の心房が収縮する過程に対応しています。

QRS波とは

命令が左右の心室全体に拡がり収縮する過程に対応しています。この波形以降から心室の収縮が始まります。

最初に現れる下向きの波をQ波、次の上向きの大きい波形をR波、その後に現れる下向きの波をS波といい、合わせてQRS波ともいいます。

T波とは

興奮した心室が電気的に回復していく過程に対応しています。QRS波からT波の終わりまでが心室の収縮期間に相当します。

不整脈について

モニター心電図の目的は、致死的な不整脈を見逃さないためのモニタリングです。心臓を一方向から観察しているため、心筋梗塞や狭心症などの診断はできません。では、その見逃してはならない致死性不整脈とはなんでしょうか。

緊急性の高い不整脈とは

主に心室細動、脈拍が触知できない心室頻拍、無脈性電気活動(PEA)です。

心室細動(Vf)

心室細動とは、いわゆるVf(Ventricular fibrillationb)と呼ばれるもので、心室が細かく動いているだけの状態です。細かく動くため血流が保たれず循環動態は破綻します。そのため、血圧の低下に伴い意識は消失し、見逃したままでは間違い亡くなるでしょう。

何はともあれ除細動器(いわゆる電気ショック)を使用して、心臓の動きを一度リセットする必要があります。とにかく一刻も早く除細動器です。それが届くまでは心臓マッサージを行い、心拍を確保し血流を途絶えないようにします。

エピネフリンや抗不整脈薬の使用が考慮される場合は血管の確保も必要になります。

心室頻ｇｇ拍(VT)

心室頻拍はVT(Ventricular Tachycardia)と呼ばれ、Vfと同じく略語で呼ばれることが多々あります。

心室頻拍とは、異所性刺激と呼ばれる心室のどこかの心筋細胞が勝手に心臓を収縮させるための電気刺激を出しているせいで心室が頻回に収縮を繰り返している状態です。

循環動態が保ている場合は心室細動に移行しないような対応になりますが、循環動態が保てない場合は直ちに除細動の適応になります。

心室頻拍の怖いところは、心臓が十分な拡張を行うことができず、血液が心房に戻ってくる前に心臓が収縮を始めてしまうところです。全身の血液が心房に十分戻ってくる前に心臓がまた収縮を始めるため、空打ち状態のイメージになり、血流を保つことができる循環動態が破綻してしまう可能性があるからです。

モニター心電図で心室頻拍を発見したら、まずは患者を見に行きましょう。大体の場合は臥床から座位になったり、モニター心電図が外れていたり、歯磨きしてたりと身体を動かして正しく測定できていないことがあります。

また、仮に本当に心室頻拍だったとしても循環動態が保てているかどうかで対応は変わりますし、循環動態が保たれているかどうかはベッドサイドに行き患者の表情を観察したり、意識レベルの確認、脈拍の触知や血圧測定をしないかぎり評価できません。

まずは患者の元に足を運びましょう。循環動態が保たれていない場合は心室細動と同様、まずは除細動器や心臓マッサージです。

要観察が必要な不整脈とは

血圧が維持している持続性心室頻拍。血圧が維持できている発作性上室性頻拍など循環動態は保たれているものの、心停止につながるような不整脈です。

発作性上室性頻拍

発作性上室性頻拍とは、PSVT(Paroxysmal Supra Ventriccular Tachycardia)とも呼ばれ、突然発生して、しばらく続いた後に止まる頻脈です。上室性とは、心室より上側を指しますが、洞房結節からの刺激で発生しているかもしれないし、心房のどこかの心筋細胞から刺激が発生しているかもしれないため、大まかに上室生と表現されています。

突然心臓が頻回に拍出を行っているため、モニター心電図では、突然に幅の狭いQRS波が起き、突然に見られなくなります。房室接合部周辺より刺激が出ていることが多いので、P波は確認できないことが多いです。

モニター心電図で発見したら、患者の元に行きましょう。発作性上室性頻拍でもやはり、循環動態が保てているかどうかで対応は変わりますし、循環動態が保たれているかどうかはベッドサイドに行き患者の表情を観察したり、意識レベルの確認、脈拍の触知や血圧測定をしないかぎり評価できません。

まずは患者の元に足を運びましょう。循環動態が保たれていない場合は心室細動と同様、まずは除細動器や心臓マッサージです。

心室性期外収縮

PVC(Puremature Ventricular Contraction)は臨床で多くみられる不整脈の一つです。

そして、日常生活をしている上で、誰にでも見られることがあります。そのため、既往歴に狭心症や心筋梗塞などの心疾患がなければ経過観察になります。

ただし、胸部症状が気になる場合は、患者の不安を軽減するためにも、薬剤を使用する場合もあります。

心房細動

臨床ではAF(Atrialt Fibrillation)と言われ、48時間以上経ったものを慢性心房細動と呼ばれます。慢性的な経過をたどることが多く、緊急で対応することや直接的に治療することはほとんどありません。

しかし、心房細動では頻脈になるため心拍出量が低下し、心房に血液が滞りやすくなっているため血栓ができやすくなります。そのため、血栓予防でワーファンリンなどの抗凝固療法を行う必要性が考えられます。

循環動態は保たれていますが、頻脈が続いている場合、血圧測定時や、脈拍を触診する際に不整を感じることができます。

まとめ

いかがだったでしょうか。異常な波形を認識できるようになるためには、日々モニター心電図の波形を見ておくことが大切になります。

また、モニター心電図の知識については、どの病棟でも、どの領域の看護師でも必要になる知識ですので、しっかりと理解して、また臨床で活用することができることが大切です。

がん性疼痛は、がん患者に生じる痛みのすべてを含み、がんと診断された段階から終末期に至るまでの患者の痛み全てが対象です。

主に以下の4つに分類されます。

がん患者を看護する時、いかにこの「がん性疼痛」を和らげてあげられるかが重要になってきます。

なぜなら、がん性疼痛は、患者を肉体的にも精神的にも追い詰め、著しくQOLを低下させてしまう可能性があるからです。

そんな患者の様子を目の当たりにして、「一体、私には何ができるんだろう？」と途方に暮れた経験のある看護師も多いでしょう。そんな時こそ、基本に立ち返ってみることが大切です。

このページでは、「がん性疼痛」について看護師がおさえておくべき基礎的なポイントをまとめていますので、ぜひ参考にしてみてください。

がん性疼痛の評価方法について

がん患者が痛みを訴えてくる時、まずは「どこが痛みますか?」などと開かれた質問をして、痛みの部位を確認する必要があります。

そして、痛みの強さを継続的にまた客観的に観察していく必要があり、そこでよく用いられるのが以下に説明する「ペインスケール」です。

ペインスケールを利用して痛みを評価する

ペインスケールはには、NRS（numeric rating scale）・VAS(visual analog scale)・VRS（verbal rating scale）・フェイススケールの4種類あります。

日本緩和医療学会　がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインより引用
この中でも主に用いられるペインスケールは、NRS（numeric rating scale）でしょう。

それぞれ詳しく説明していきます。

NRSについて

NRSは症状が全くないときを0、 痛みが一番痛い時を10とすると、今の痛みの強さはどれくらいなのかを表してもらう方法です。

痛みの程度を患者が自分で数値化してもらうことで、痛みという主観的な症状を、数値という客観的に評価できます。また、高齢者だけでなく小児にも活用できます。

VASについて

VASとは、横線の左端を「痛みなし」、右端を「一番の痛み」とした場合、患者に今の痛みの程度を線上のどの部分にあてはまるかを印付けてもらう方法です。

より客観的に評価できるように、３段階から５段階の痛みの強さを表す言葉を数字の順に並べるようにするといいでしょう。線の長さは１００ｍｍで、段階に合わせて１０ｍｍや２０ｍｍごとに区切るとわかりやすいです。

フェイススケールについて

フェイススケールは今の痛みに適しているものを、6つの表情の中から選んでもらうことで、痛みを客観的に評価する方法です。

一番の特徴は、言語や数字を介さないので、小児の痛みを評価する際に他のペインスケールよりもわかりやすいということです。高齢者にも活用することができますが、６つの痛み以外を表すことが難しいかもしれません。

VRSについて

VRSとは、「痛みなし」から「耐えられないほどの痛み」の４段階の痛みの強さを表す言葉を直線上に並べて、患者に選択してもらう方法です。言葉を理解する必要があるので、あまり小児では活用されないかもしれません。

がん性疼痛への治療は薬物療法が基本

がん性疼痛に対する治療は、鎮痛薬を中心とした薬物治療が基本となります。

なお、その薬物治療は、WHOが提唱する鎮痛薬使用の5原則と3段階除痛ラダーに沿って行われます。

鎮痛薬使用の5原則について

鎮痛薬使用の5原則とは以下の通りです。

1. 出来る限り経口から投与する
2. 時間を決めて投与する
3. 除痛ラダーに沿った投与す
4. 患者の個別性に適した投与を行う
5. そのほかに細かい配慮を行う

このような原則に沿って、患者にとって安全な方法で鎮痛剤を投与することが求められます。

3段階除痛ラダーについて

日本緩和医療学会　がん疼痛の薬物療法に関するガイドラインより引用
概要の説明をすると、除痛ラダーとは、痛みの強さを3段階に分けて、それぞれの痛みの段階に沿って鎮痛薬を選択する考え方です。

いずれの段階においても疼痛時のみに鎮痛薬を使用するのではなく、がん性疼痛の緩和の目的が達成されるように予防的に使用されることもあります。

看護師が観察するポイントは？

最後に、がん性疼痛を訴える患者に対し、看護師が観察しておかなければならないポイントを解説していきます。

普段の生活に合わせて痛みはどのように変化するのか

がん性疼痛対する薬剤を使用する目的はQOLの向上ですから、身体を動かしたら痛くてどうすることもできないというのは、日常生活を満足に送れません。

そのため、普段の生活に合わせて痛みはどのように変化するのかを把握することで、どのタイミングで薬剤を使用すれば良いのかがわかるようになります。

鎮痛剤の正確な「1日量」

がん性疼痛に対して薬剤を使用している場合、その1日量を正確に把握する必要があります。

どれくらいの痛みに対して1日量はどれくらいのなのかを把握することで、痛みは緩和されているのかどうかが判断できます。
痛みが緩和されていなければ、1日量を増量することでQOLの向上を図ることが可能でしょう。

レスキュー量も把握しておく

身体を動かした時に増強するなどの一時的に増悪する痛みに対して使用されるレスキュー量も把握することで、一時的に増悪する痛みを緩和されているかどうかが判断できます。

便秘や眠気などの副作用の程度

1日量やレスキュー量に対しては便秘や眠気など副作用があるかどうか、もし出ているのであればどれくらいの副作用なのかを把握することで、薬剤の量を調節することができ、患者のQOLの向上に繋がると考えられます。

副作用が緩和されなけれ1日量の減量を考慮する

薬剤の1日量やレスキュー量に対して副作用が出ている場合、まず副作用は対応可能かどうか、他の薬剤を使用して緩和できるかどうかを観察します。

例えば便秘の場合は普段より飲水心掛けてもらったり、身体を動かしてみたり、食後にトイレに行くように促してみたりと、できることから介入します。

それでも改善が見られない場合は薬剤の1日量の減量を考慮します。

まとめ

今回はがん性疼痛について述べてきました。がん性疼痛に関する看護については、患者とともに痛みをコントロールできるようにするにはどうすればいいのか、痛みを無くすことが難しい中で、どうやって患者のQOLを向上させるために介入していくのか、といったより個別性が必要になっていきます。

また、患者のQOLの向上を目的として薬剤を使用しているのに、その副作用でQOLが低下してしまっては本末転倒ですので、患者にとっての「適正な薬剤の量」を常に模索し続ける必要があります。