看護サマリーの書き方とポイント！看護師の実力が試される

在胎週数（38週2日）　出生体重（2584ｇ）

平成25年10月26日Ｔ産婦人科にて第1子出生後に自然破水、臍帯脱出にて緊急帝王切開するが重症仮死にて出生。自発呼吸はなく、意識レベルＪＣＳ300であったため挿管し当院に搬送。10月26日～10月31日ＥＣＭＯ施行する。ＥＣＭＯ離脱後は人工呼吸器にてＩＭＶ管理をしていた。平成26年7月5日気管切開術施行。

現在気管カニューレアジャストフィット（カフ付き）使用中。気切孔の拡大あり。

気切孔の肉毛、出血がある際には肉毛には硝酸銀焼灼、出血時にはアビテン散布で経過観察中。

人工呼吸器にてＩＭＶ管理中。月１回血液ガスチェックを行い、ＣＯ2値、アシドーシスの有無をチェックし、データーに応じて呼吸器条件を変更している。

平成27年4月に感染所見あり、ＩＶＨ挿入し抗生剤投与で改善みられるが、血管確保困難なため長期にわたりＩＶＨ留置していた。平成28年10月ＩＶＨ長期留置による感染のリスク考え、ＩＶＨ抜去となる。

平成29年1月肺炎所見あり呼吸状態悪化、抗生剤１週間内服し症状改善あり内服中止となる。

• 食事：ＥＤチューブよりラコール、マーゲンチューブよりヴィクレス注入中。
• 排泄：入院当初は膀胱内留置カテーテルを留置していたが、長期に留置していると膀胱萎縮も起こるという理由から、現在は用手圧迫にて排尿中。尿量保たれているが、今後尿路感染、膀胱結石の発症など注意が必要。月１回検尿、尿沈渣提出中。
  排便状態見ながら1回/日ケンエーＧＥ施行中。
• 整容：一日2回（朝・夕）、ブラッシングケアを行っている。虫歯予防にフッ素入りホームジェル使用中。
• 移動：べッドから車いす、ストレッチャーへの移動の際は看護師２名で平行移動している。
• 入浴：2回/週　看護師2名でストレッチャーにてシャワー浴行っている。
  看護師1名がアンビューバッグを行い、もう１名がシャワー浴介助を行っている。

出生時の低酸素状態が長かったために、入院時から意識レベルはＪＣＳ300（痛み、刺激に反応しない）状態で、今後も覚醒する状況はないと医師から父母へ説明されている。

父母ともに医師から今後覚醒することはないといわれたことにショックを受け、表情はこわばっていた。説明直後は言葉にならない感じで、患児のベッドサイドに座っていたが、月日が経つにつれ、母が「自分がＴ病院を選んだからいけなかったのか、自分が妊娠中にもっと体調に気をつけておけば、こんなことにはならなかった。」などの自責の念と思える言動が聞かれていた。

（1）自発呼吸がなく気切孔の開大による事故抜去や体位変換や移動でカニューレ位置がずれる。吸引などで換気が十分に行えないことにより呼吸状態が急速に悪化する恐れあり

＜看護の実際＞
体位変換、移動、吸引時は抜管に注意し、カニューレの固定位置（アジャストフィット6ｃｍ）、ＳＰＯ2値、呼吸器圧、胸の上りを確認している。
副雑音の有無、肺のエアー入りを確認し吸引している。
ベッド上では肩下にタオル３枚を入れて首を進展させる姿勢にしている。
緊急時にすぐに対応できるよう蘇生道具の確認、交換用の気管カニューレを勤務始めに確認している。

＜評価＞
カニューレ位置のずれはなく、肺音異常なし。ＳＰＯ2値も98％～100％で経過しているので、このままのケアを続行する。

（2）気切部の肉芽形成や気切ひもで皮膚の発赤、びらんを起こしやすく、皮膚の状態の悪化、感染の恐れあり

＜看護の実際＞
固定ひもやチューブホルダーの圧迫、ゆるみの有無、皮膚の発赤、びらんの有無を毎回観察している。
気切ガーゼにはトレックスガーゼを使用。肉芽増強、出血時は硝酸銀で焼きアビテンを散布した。カニューレ鼻翼部、肩ひも下はデュオアクティブＣＧＦで保護している。
1回/週　デュオアクティブＣＧＦを交換し皮膚の評価をしている。

＜評価＞
気切部の肉芽はなく、気切ひもでの皮膚トラブルも現在は見られない。このままケアを続行する。

（3）患児の出生時からの障害による親子間愛着障害の恐れあり

＜看護の実際＞
家族面会の際には声かけを行い、患児の状態の変化や、覚醒時には
120回/分ある心拍が入眠すると90回/分ほどに下がり落ち着くことなど、患児の変化が見えることを伝えた。また、シャワー浴の際一緒にケアを行うなど、できるだけ、家族が患児と触れ合える機会を作った。

＜評価＞
看護師と一緒に患児のケアを行うことで、母から「意識がなくても爪や髪も伸びるし、夜は眠りにつき、この子は生きているんですね」という肯定的な言葉が聞かれるようになった。今後も、声かけや患児のケアを家族と一緒に行い、家族支援に努める。

在胎週数（３８週２日）　出生体重（２５８４ｇ）

平成２５年１０月２６日Ｔ産婦人科にて第１子出生後に自然破水、臍帯脱出にて緊急帝王切開するが重症仮死にて出生。自発呼吸はなく、意識レベルＪＣＳ３００であったため挿管し当院に搬送。１０月２６日～１０月３１日ＥＣＭＯ施行する。ＥＣＭＯ離脱後は人工呼吸器にてＩＭＶ管理をしていた。平成２６年７月５日気管切開術施行。

現在気管カニューレアジャストフィット（カフ付き）使用中。気切孔の拡大あり。

気切孔の肉毛、出血がある際には肉毛には硝酸銀焼灼、出血時にはアビテン散布で経過観察中。

人工呼吸器にてＩＭＶ管理中。月１回血液ガスチェックを行い、ＣＯ２値、アシドーシスの有無をチェックし、データーに応じて呼吸器条件を変更している。

平成２７年４月に感染所見あり、ＩＶＨ挿入し抗生剤投与で改善みられるが、血管確保困難なため長期にわたりＩＶＨ留置していた。平成２８年１０月ＩＶＨ長期留置による感染のリスク考え、ＩＶＨ抜去となる。

平成２９年１月肺炎所見あり呼吸状態悪化、抗生剤１週間内服し症状改善あり内服中止となる。

これまで家族は自宅が遠方で月２回の面会しかできていなかった。今回家族の希望で自宅に近い病院へ転院する運びになった。

• 食事：ＥＤチューブよりラコール、マーゲンチューブよりヴィクレス注入中。
• 排泄：入院当初は膀胱内留置カテーテルを留置していたが、長期に留置していると膀胱萎縮も起こるという理由から、現在は用手圧迫にて排尿中。尿量保たれているが、今後尿路感染、膀胱結石の発症など注意が必要。月１回検尿、尿沈渣提出中。便状態見ながら１回/日ケンエーＧＥ施行中。
• 整容：一日２回（朝・夕）、ブラッシングケアを行っている。虫歯予防にフッ素入りホームジェル使用中。
• 移動：べッドから車いす、ストレッチャーへの移動の際は看護師２名で平行移動している。
• 入浴：２回/週　看護師２名でストレッチャーにてシャワー浴行っている。
  看護師１名がアンビューバッグを行い、もう１名がシャワー浴介助を行っている。

出生時の低酸素状態が長かったために、入院時から意識レベルはＪＣＳ３００（痛み、刺激に反応しない）状態で、今後も覚醒する状況はないと医師から父母へ説明されている。

父母ともに医師から今後覚醒することはないといわれたことにショックを受け、表情はこわばっていた。説明直後は言葉にならない感じで、患児のベッドサイドに座っていたが、月日が経つにつれ、母が「自分がＴ病院を選んだからいけなかったのか、自分が妊娠中にもっと体調に気をつけておけば、こんなことにはならなかった。」などの自責の念と思える言動が聞かれていた。

（1）自発呼吸がなく気切孔の開大による事故抜去や体位変換や移動でカニューレ位置がずれる。吸引などで換気が十分に行えないことにより呼吸状態が急速に悪化する恐れあり

＜看護の実際＞
体位変換、移動、吸引時は抜管に注意し、カニューレの固定位置（アジャストフィット６ｃｍ）、ＳＰＯ２値、呼吸器圧、胸の上りを確認している。
副雑音の有無、肺のエアー入りを確認し吸引している。
ベッド上では肩下にタオル３枚を入れて首を進展させる姿勢にしている。
緊急時にすぐに対応できるよう蘇生道具の確認、交換用の気管カニューレを勤務始めに確認している。

＜評価＞
カニューレ位置のずれはなく、肺音異常なし。
ＳＰＯ２値も９８％～１００％で経過している。

（2）気切部の肉芽形成や気切ひもで皮膚の発赤、びらんを起こしやすく、皮膚の状態の悪化、感染の恐れあり

＜看護の実際＞
固定ひもやチューブホルダーの圧迫、ゆるみの有無、皮膚の発赤、
びらんの有無を毎回観察している。
気切ガーゼにはトレックスガーゼを使用。肉芽増強、出血時は硝酸銀で焼きアビテンを散布した。カニューレ鼻翼部、肩ひも下はデュオアクティブＣＧＦで保護している。
１回/週　デュオアクティブＣＧＦを交換し皮膚の評価をしている。

＜評価＞
気切部の肉芽はなく、気切ひもでの皮膚トラブルも現在は見られない。

（3）患児の出生時からの障害による親子間愛着障害の恐れあり

＜看護の実際＞
家族面会の際には声かけを行い、患児の状態の変化や、覚醒時には
１２０回/分ある心拍が入眠すると９０回/分ほどに下がり落ち着くことなど、患児の変化が見えることを伝えた。また、シャワー浴の際一緒にケアを行うなど、できるだけ、家族が患児と触れ合える機会を作った。

＜評価＞
看護師と一緒に患児のケアを行うことで、母から「意識がなくても爪や髪も伸びるし、夜は眠りにつき、この子は生きているんですね」という肯定的な言葉が聞かれるようになった。今後も、声かけや患児のケアを家族と一緒に行い、家族支援に努めてほしい。

・事故抜管や回路が外れるとすぐにＳＰＯ２が下がり、急速に呼吸状態が悪化するので、吸引や体位変換、ケア時は十分に注意する必要があります。

・骨が細く骨折しやすい状態であるため、ケア時に負荷をかけないようにしてください。

６０歳のころから手や足が上がらない、箸が持ちにくいなどの症状が現れ、６１歳の時に当院にて筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）と診断される。その後も症状の進行が止まらず、つかまり立ちや伝い歩き、車いすにて日中過ごしていたが、平成２８年１月起立困難、むせこみが見られはじめ、検査・治療目的にて当院へ入院となる。

２月に呼吸状態が悪化し挿管、人工呼吸器使用となる。翌月には気管切開となり、その後肺炎を繰り返していた。入院から１年６か月後より症状が安定し呼吸管理できるならば在宅療養が可能と医師より説明される。

• 食事：経管栄養（胃チューブ使用）
• 食事内容：エンシュアリキッド２５０ｍｌと白湯１００ｍｌ（６時、１２時、１８時、２１時に注入）
• 体位：ギャッジアップ１５～３０°仰臥位で注入。
• 排尿：膀胱留置カテーテル挿入中（１６Ｆｒ）１回/週交換。尿量１５００ｍｌ/日
• 排便：おむつ使用（１回/１-２日に軟便あり）３日以上便が出ないときにケンエーＧＥ１２０ｍｌ浣腸を行う。
• 整容：朝夕、ホットタオルで顔を拭き、その後ブッシングケアを行っている。
• 入浴：２回/週　ストレッチャーにてシャワー浴を看護師２名で行っている。
  看護師１名がアンビューバッグを行い、もう１名がシャワー浴介助を行っている。
• 移動：自力では全く動けないため全介助。
  エアーマットを使用し、体位変換は２～３時間ごとに行っている。
• コミュニケーション：快・不快の表情はある。

＜ケアで気を付けること＞

• 呼吸管理：気管カニューレ（カフ付き）使用。
• Ｏ₂：３Ｌインスピロン使用中。ネブライザー１日３回行っている。
• 吸引：体位ドレナージを行い、排痰を促し適宜吸引している。

現在症状も安定してきているので呼吸管理ができるならば在宅療養は可能と説明されている。

＜退院後の患者・家族の意向＞
本人・家族ともに在宅看護サービスを利用して自宅で介護を希望。
主に妻と結婚している長女が介護することになり、長男は仕事のため介護への積極的な参加はできないとのことだった。

患者のケアに妻と長女に参加してもらい、吸引、マーゲンチューブからの注入、シャワー浴、おむつ交換、ネブライザー、ブラッシングケアなどパンフレットを用い説明し、２回実際二人に行ってもらった。

１回目はぎこちない感じで二人とも行っていたが、２回目は二人で練習したらしく、スムーズに行えるようになっていた。長男は仕事のためにケアに参加することはできなかった。

（1）分泌物の貯留や喀痰喀出困難のため肺炎などの呼吸器感染を起こす恐れあり

＜看護の実際＞
入院中に病院看護師、訪問看護ステーションの看護師、妻と長女で３回にわたり人工呼吸器の管理、呼吸器ケアについての勉強会を行っている。
退院後、訪問看護師には１日２回の排痰ケアの実施を依頼した。また、訪問時に妻や長女への人工呼吸器の取り扱いやアラームへの対処方法をチェックしてほしいと依頼している。

（2）呼吸器感染症やドレーン留置により感染の恐れあり

＜看護の実際＞
入院中は胃チューブ、気管カニューレ、膀胱留置カテーテルの定期的な交換と留置状態の確認を行っていた。
気管切開部の皮膚の清潔に努め、カフ圧の確認を行い、唾液や痰の垂れ込みや皮膚異常の予防に努めていた。
気管カニューレ、胃チューブ、膀胱留置カテーテルによる異常徴候の見分け方、対処方法を家族に指導し、異常時の連絡先を一覧表にして自宅電話の近くに張る、携帯に連絡先を入力するように話した。

（3）在宅看護を家族が行うことで、家族が身体的・精神的疲労を感じる可能性がある

＜看護の実際＞
妻や長女に在宅療養に向けての不安や思いがないか、生活スタイル、生活リズムについて聞きながら確認した。

妻が「時々外出したい」という希望があり、長女訪問時、看護師やヘルパー訪問時に外出してもらうように生活リズムの調整を行った。
家族に休養が取れるよう、定期的に施設でショートステイができるようにケアマネジャー、訪問看護師に働きかけた。